ОбучениЕ

Булимия. 1. Выделение нервной булимии. Автор: Бабин А.Г.

«Булимия» в переводе с греческого означает «бычий голод»; в русском языке соответствующий термин – «волчий голод». Подразумевается жадное, неконтролируемое и явно избыточное поедание (пожирание) пищи, которое носит характер периодически наступающих эпизодов неконтролируемого «обжорства» или «пищевого пьянства». С древнейших времен в любой культуре отмечались люди, склонные к такому поведению. Однако выделение психиатрами булимии как самостоятельного расстройства произошло лишь в последней четверти ХХ века, когда после появления статьи Расселла (Russell, 1979) булимия получила соответствующий статус в психиатрической классификации DSM-III (1980).

В данном разделе история формирования понятия булимии до 1980 года рассматривается на основе обзора Блиндера и Чао (Blinder & Chao, 1994), в котором использованы многочисленные источники, в том числе, этнографические, античные и средневековые. Первоисточники по 1962 г. цитируются по этому обзору, без внесения в список литературы.

Исследователи обычаев примитивных племен описывают ритуальное поведение, внешне схожее с булимическим; оно было связано с принудительными постами между успешными охотами, а последующее пиршество, в котором участвовало все племя, включало пожирание огромного количества пищи с промежуточными рвотами.

В древних рукописных источниках первые записи, по-видимому, относящиеся к описанию именно булимических случаев, можно найти в трудах латинских грамматиков Aulus Gellius и Sextus Pompeus Festus (2 и 4 век соответственно), а также врача Theodorus Priscianus (5 век). С другой стороны, хорошо известное из исторической литературы пищевое поведение богатых римлян, которые в процессе пиршеств неоднократно вызывали рвоту между подаваемыми блюдами, в целом вряд ли носит характер булимического. В данном случае целью являлось получение разнообразных и изысканных пищевых ощущений, в то время как булимики обычно мало обращают внимание на гедонистическую сторону питания: их пищевые пристрастия обычно ограничиваются довольно узким набором продуктов, а еда заглатывается фактически без ощущения ее вкуса.

Греческий врач Galen (2 век) ввел понятие “bulimis” как преувеличенный фальшивый сигнал голода, причина которого – кислые соки желудка. В Талмуде (400-500 гг.) использован термин “boolmut” для описания всепоглощающего голода, который искажает представления человека о пожираемой пище и внешних событиях во время его утоления.

В англоязычной литературе первое упоминание о булимии можно найти в переводе 1398 года (John Trevisa) энциклопедии 13 века De Proprietativus Rerum. В 1743 г. James описал “true bulimus”, которая характеризуется интенсивной озабоченностью едой и краткосрочными периодами переедания, которые заканчиваются рвотой. Motherby (1785) выделил три типа булимии: булимия истинного голода, булимия, ассоциируемая с физической слабостью, и булимия, завершающаяся рвотой. Наконец, в 1797 году булимия была включена в очередное издание Encyclopedia Britannica.

В 19 веке булимия в форме переедания с последующей рвотой вызывала интерес врачей преимущественно лишь как симптом при других заболеваниях, например, при анорексии. Laseque (1873) отмечал, что многие аноректики реагировали рвотой на попытки накормить их насильно. В 1859 г. Briquet описал женщину, которая месяцами могла питаться нормально, но затем следовала фаза, в которой каждый прием пищи заканчивался рвотой. В 1869 г. Blanchez ввел термин “cynorexia” для определения состояния постоянного поедания небольших количеств пищи в целях преодоления чувства физической слабости. В 1894 г. Soltmann описал случай 17-летнего юноши, который съедал огромное количество пищи после возвращения из школы — он приходил в ярость, если в момент приступа его заставляли воздерживаться от переедания. Солтманн назвал этот симптом “polyphagia” (полифагия), что подразумевает отсутствие чувства насыщения, приводящее к эпизодическому пожиранию огромных количеств пищи.

В первой половине 20 века были описаны и обсуждены новые аспекты булимии. Во-первых, скрытный характер приступов переедания (Janet, 1908; Wullf, 1932) и симптом «ночной еды» (Bergmann, 1934; Strunkard & Grace Wolff, 1955). Во-вторых, одновременно с развитием психоанализа появилась соответствующая психоаналитическая трактовка заболевания как «оральный симпто-комплекс», при котором пациент регрессирует до состояния «чисто орального эротического удовлетворения …. почти сексуальной перверсии» (Wulff, 1932); Вулфф «поместил» булимию между меланхолией и влечением/зависимостью. Отметим, что современное психоаналитическое толкование булимии связывается, скорее, с развитием чувства отчуждения в рамках нарциссической реакции, которая завершается эпизодом бинджа (binge, приступ обжорства). В том же ряду, по-видимому, находится поведение детей беженцев из Европы (1933-1939 гг.), которое описали Selling & Ferraro (1949). Многие из этих детей, попав в Соединенные Штаты без своих родителей, отличались приступами неистового обжорства, часто тайного. Однако такое поведение прекращалось, как только дети успешно входили в новою семью, обретая тем самым чувство защищенности и социальной включенности.

Следует отметить, что в 20 веке нервная булимия часто не выделялась как отдельное заболевание, будучи «заслонена» нервной анорексией, которая из-за характерного низкого веса более очевидна для диагностики и более опасна для жизни. Если признать биндж основным признаком булимии, то многие аноректики практикуют такое поведение. С другой стороны, булимики не обязательно используют рвоту в фазе после бинджа. Например, еще в 1916 году Abraham описал пациентку, которая для противодействия набору веса использовала только овощи во время булимических атак, без последующей рвоты. Linder (1955) описал случай Лауры, которая практиковала только биндж, без последующей рвоты (отец Лауры покинул семью, и этот факт был положен в основу психоаналитической трактовки случая).

Многократно отмечалось, что булимические пациенты часто имели анорексию в анамнезе, на основании чего появилась тенденция рассматривать булимию, скорее, как вариант нервной анорексии, чем как отдельный синдром (Bond, 1949; Nemiach 1950; Bruch, 1962). Например, получил широкую известность случай Эллен Вест (Binswagner, 1944), которая в процессе аноректической ремиссии начала страдать булимией – в дневниках Эллен подробно описана история ее попыток контроля над своими эмоциями и весом.

Вытеснение булимии анорексией усугубилось в 60-х годах в связи с «синдромом Твигги» — внедрением в массовую культуру нового секс-символа: образа девушки с легкой мальчишеской фигуркой. Западная молодежная популяция отреагировала эпидемией анорексии. Через полтора десятилетия, когда массово развились булимические следствия аноректического нарушения пищевого поведения, появился термин “bulimiarexia” (Boskind—Lodahl, 1977) и, наконец, знаменитая статья Расселла (Russell, 1979) «Нервная булимия: злокачественный вариант нервной анорексии». Несмотря на «анорексию» в названии статьи и на особенности булимической выборки (все пациентки имели анорексию в анамнезе), Расселл рассматривает нервную булимию как самостоятельный синдром, выделяя особую группу булимических пациентов, которая по многим показателям (более поздний возраст манифестации, хронические течение, более высокий процент преморбидного и фамильного ожирения и т.д.) отличается от группы аноректических пациентов. Статья Рассела явилась последним звеном в цепи предыдущих исследований, и практически сразу после ее появления нервная булимия была включена в классификацию психических болезней DSM-III (1980).

В отечественной медицине ХХ века нервную булимию вообще не рассматривали как значительную категорию, о чем свидетельствует, например, отсутствие посвященной ей специальной статьи в Малой медицинской энциклопедии 1991 года. Булимию изучали преимущественно патофизиологи, которые и изложили понимание рефлекторных механизмов ее формирования в Большой медицинской энциклопедии. В психиатрической учебной литературе о булимии долгое время даже не упоминалось, как, например, в объемистом учебнике В.А. Гиляровского 1954 года и Справочнике по психиатрии под редакцией А.В. Снежневского 1974 года. Тем не менее, позднее, в руководстве для психиатров 1983 года А.В. Снежневский привел четкую дефиницию булимии как симптома, отнеся ее к патологии влечений и определив как «патологическое повышение потребности в пище, приводящее к ожирению, ненасытный аппетит».

В клинической практике булимия привлекала внимание в основном тех российских психиатров, которые занимались нервной анорексией: в силу более опасных для здоровья последствий и даже угрозы для жизни анорексия давно стала предметом психиатрических исследований в России. Наиболее подробно и последовательно нервная анорексия изучалась сотрудниками кафедры психиатрии Университета дружбы народов (обзора работ группы до 1986 г. приведен в монографии Коркиной с соавт., 1986). Эти исследования проводились главным образом на материале психиатрических стационаров, в том числе Клиники неврозов. У значительной части пациентов отмечались периоды резкого повышения аппетита с булимической симптоматикой, что послужило основанием считать нервную булимию не самостоятельной диагностической единицей, а лишь возможным проявлением нервной анорексии – ее этапом или вариантом течения. Формально выделение нервной булимии в России произошло с 1999 г., после принятия Россией МКБ-10 (ВОЗ) в качестве официальной классификации; фактическое же выделение НБ врачами общей и психиатрической практики с адекватной диагностикой и лечением до сих пор находится в стадии становления.

Литература:

1. Russell G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol. Med. 1979, 8, 429-448.
2. Blinder B.J., Chao K.H. Bulimia nervosa/Obesity: A historical Overview. In: Understanding Eating Disorders (ed. Alexander-Mot), Taylor and Frances, Washington, D.C., 1994.
3. Boskind-Lodahl M. The definition and treatment of bulimiarexia: the gorging purging syndrome of young women. PhD dissertation, Cornell University, 1977.
4. Гиляровский В.А. Психиатрия. 1954.
5. Справочник по психиатрии (Под ред. А.И. Снежневского).///// 1974.
6. Снежневский А.В. Руководство для психиатров. ////////// 1983.
7. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М., Медицина, 1986. 176 с.