ОбучениЕ

Булимия. 5. Лечение и его эффективность. Автор: Бабин А.Г.

Литература по данному вопросу преимущественно англоязычная, и в ней обычно использована американская диагностическая система DSM. Поэтому при ее обсуждении следует иметь в виду различия в диагностике по DSM и по принятой в России классификации ВОЗ МКБ-10. Прежде всего, это касается «бинджевого расстройства» (binge eating disorder, BED), которое в рамках DSM-IV-TR рассматривается отдельно от булимии, но у нас не выделяется, формально отвечая рубрике «атипичная булимия» по МКБ-10.

В своей классической статье Расселл (Russell, 1979) оценил булимию как расстройство, «чрезвычайно трудно поддающееся лечению». С тех пор благодаря интенсивной исследовательской работе ситуация изменилась: были опробованы различные психотерапевтические методы и лекарственные препараты, которые в той или иной мере эффективны при лечении НБ. Сейчас они остаются в арсенале терапевта, но в целом «методом первого выбора» считается когнитивно-поведенческая психотерапия, а «лекарством первого выбора» — флуоксетин (см. обзоры Halmi, 2005; Mitchell et al, 2007).

Очевидно, «первый выбор» относится к «усредненному» пациенту, в то время как в клинической практике для каждого конкретного пациента терапевт должен искать наиболее подходящие средства. За рубежом эта задача облегчается АПА (Американская Психиатрическая Ассоциация), которая периодически выпускает методические сборники по лечению расстройств пищевого поведения (последний из них — Practical Guideline for the Treatments of Patients with Eating Disorders, 2006) с подробным рассмотрением истории вопроса и соответствующей литературы. В русскоязычной литературе такие издания отсутствуют, если не считать недавно вышедшего руководства для психологов Малкиной-Пых (2007) и монографии Клиническая психология (2007) с обширным разделом по расстройствам пищевого поведения (отметим, что последняя является переводом немецкого издания 1998 года, и последние исследования в ней не учтены).

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) применительно к нервной булимии была введена в начале 80-х Файерберном (Fairburn, 1981); в дальнейшем этот метод лечения НБ, как доказавший свою высокую эффективность в сочетании с быстро достигаемым результатом (например, Fairburn, 1985; Agras et al, 1989; Fairburn et al, 1993с; Wilson 1997; Wilson et al, 2002). получил широкое распространение. Методика основывается на классическом подходе Бека (Beck, 1976; Beck et al, 1979, 1985; Beck & Freeman, 1999), который с успехом используется для лечения депрессий, а также тревожных и личностных расстройств. Для русскоязычного читателя выпущены переводы сборников под редакцией Бека (Бек и др., 2003; Бек и Фриман, 2002). Конкретная методика Файерберна, которая использовалась в нашей работе, будет подробно описана в Главе 3. В этом разделе мы остановимся на работах других авторов, в которых разрабатывались специфические техники КПТ применительно к лечению НБ.

По Тушен-Каффье и Флорин (2007) тремя основными целями психотерапии расстройств пищевого поведения являются (1) перестройка питания, (2) изменение установок, касающихся схемы тела, и негативных чувств, связанных со своей фигурой, и (3) изменение функциональной связи между перегрузками и пищевым поведением. С помощью КПТ они решаются следующим образом.

1. Перестройка питания. Для пациентов с BED (binge eating disorder) характерен хаотический стиль питания (причем в промежутках между приступами они, как правило, постоянно что-то жуют) и склонность к избыточному весу (Agras, 1995). Хотя пациенты с нервной булимией (напомним, что в рамках DSM-IV-TR BED и НБ рассматриваются раздельно) организуют свое питание менее хаотично, периодически повторяя круг «биндж-разгрузка», для обеих категорий больных применяют сходные методики, направленные на изменение сложившихся пищевых стереотипов (Beumont, Touyz, 1995). При этом с самого начала в рацион вводятся «запрещенные» продукты (обычно высококалорийные: шоколад, пирожные и т.д.), которые пациенты учатся есть в умеренных количествах. Таким образом, снимается фобия определенных продуктов, которая сама по себе может быть фактором риска. В соответствии с рекомендациями APA (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 2006, p.19) пищевая реабилитация при НБ должна фокусироваться на помощи пациенту в разработке структурированного плана питания в целях снижения эпизодов как диетического ограничения, так и бинджа с последующей «очисткой».
2. Для коррекции нарушений схемы тела (Rosen, 1995) предлагаются демонстрационные упражнения с применением видеокамеры или зеркала, а также применяются особые стратегии беседы, которые помогают пациенткам воспринимать и оценивать свой внешний вид более дифференцированно, чем по упрощенной схеме «худая/толстая», а также адекватно принимать недостатки своего тела.
3. Терапия стрессовых реакций. Для НБ характерна гиперфагическая реакция на стресс, в том числе и на факторы, которые в норме не являются стрессогенными — одиночество, скука, рабочая нагрузка и т.д. (Laessle et al, 1991; Cattanach et al, 1988). В рамках когнитивно-поведенческой терапии применяют тренинг решения проблем и тренинг совладания со стрессом (Fairburn et al, 1993с). В первом акцент делается на определении того, что для пациента представляет проблему, с последующим поиском альтернативных способов ее решения, их апробацией, анализом причин неудач, и т.д. — до получения положительного устойчивого результата. Во втором тренинге пациент под руководством терапевта занимается анализом возникновения своих стрессовых реакций и их последствий, а далее на основе анализа разрабатывается эффективная стратегия совладания (coping) со стрессом, как краткосрочная (например, с помощью техник релаксации), так и долгосрочная (например, изменение установок, приобретение определенных социальных навыков, систематическое планирование и т.д.).

Применяя тактику когнитивного реконструирования по Беку (Beck et al, 1981) Тушен-Коффье и Флорин (2007) предлагают следующий порядок действий при лечении нервной булимии:

«1. Первым делом пациенткам предлагается идентифицировать и записать дисфункциональные мысли и убеждения (например, «Если я поправлюсь на килограмм, то буду ужасно выглядеть»). 2. Затем им предлагается найти факты, подтверждающие эти мысли. 3. Следующим шагом будет поиск пациентами аргументов и фактов, подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных убеждений. 4. Затем пациентки подводятся к тщательному взвешиванию аргументов «за» и «против», с том, чтобы сформировалась новая оценка, которой впредь можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении».

В рамках КПТ авторы предлагают также экспозиционную терапию, когда врач предлагает пациенту пережить состояние, предшествующее эпизоду переедания – без возможности осуществить его. Возможна и реальная конфронтация с теми продуктами питания, которые обычно «участвуют» в приступе; пациент реально ощущает их вид, запах, даже вкус. Нетрудно видеть, что такая интервенция направлена на угнетение гипертрофированной предвосхищающей реакции на пищу (cephalic phase response).

Интерперсональная терапия (ИПТ) является альтернативным методом психотерапевтического лечения нервной булимии. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией ИПТ концентрируется на проблематике, связанной с трудностями межличностного взаимодействия, которые поддерживают булимическую симптоматику (Fairburn et al, 1993d). При сравнении разных форм психотерапии (тренинг питания, КПТ, ИПТ) при лечении нервной булимии Файберн с соавторами (Fairburn et al, 1991) показали, что «Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно снижения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучшие, чем тренинг питания). С другой стороны, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов». Вывод об одинаковой долговременной эффективности КПТ и ИНТ при лечении булимии был подтвержден и более поздними исследованиями (Fairburn et al, 1993b; Agras et al, 2000).

Возможно сочетание КПТ и ИПТ в рамках более интегрированных подходов, например, копинг-стратегического (coping – преодоление, совладание) по Tobin (2000). Основой разработанной автором методики является идея о том, что пациенты с разными стилями «совладания» и разными коморбидными диагнозами требуют различных «доз» и типов лечения. В монографии даются конкретные рекомендации по отбору и лечению пациентов: «доза 1» для наиболее активных и сохранных пациентов соответствует 1-2 сессиям КПТ; «доза 2» от 10-12 сессий индивидуальной или групповой КПТ предназначена для более отягощенных и/или невосприимчивых пациентов; «доза 3» предназначена для пациентов, имеющих значительные личностные проблемы или особо травмирующую предысторию – при этом упор делается на межперсональные проблемы и самооценку; «доза 4» — для наиболее тяжелых пациентов, помимо вышеперечисленного, терапия включает в себя элементы психоанализа и общая продолжительность достигает 50-100 или более сессий.

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) выбирает основной мишенью неустойчивость аффекта, характерную для НБ. Метод ДПТ, первоначально разработанный для лечения пограничного расстройства личности (Linehan, 1993), был позднее адаптирован и для лечения расстройств пищевого поведения (Marcus et al, 1999; Garward et al, 2000). Сейфер с сотр. (Safer et al, 2001) впервые привели систематические исследование эффективности ДПТ в случае нервной булимии. Сравнивались две группы: больные, получающие лечение, и больные в листе ожидания (контрольная группа). После 20 недель терапии был получен очень высокий эффект снижения булимической симптоматики: уменьшение усредненной частоты эпизодов бинджа в месяц от 27,0 до 1,5 (в контрольной группе тот же параметр изменился от 22,0 до 20,0) и усредненной частоты эпизодов «очищения» в месяц от 40,0 до 1,0 (в контрольной группе 28,0 – без изменения). Тесты показали также умеренное снижение депрессии и улучшение регулировки аффекта, причем именно отрицательного.

Имеются данные и в пользу психодинамической терапии: этот метод требует более длительного лечения, но дает лучший и более устойчивый результат (Thompson-Brenner & Westen, 2005).

Помимо индивидуальной терапии (и наряду с ней), для лечения НБ применяется групповая психотерапия. Ее особенность — эффективность в преодолении чувства стыда, обычно сопровождающего это расстройство, а также обеспечение межличностной обратной связи и групповой поддержки (Oesterheld et al, 1987). Показано, что эффективность групповой психотерапии выше при сопутствующем диетическом консультировании (Laessle et al, 1987), а также при увеличении частоты встреч (до нескольких раз в неделю) и раннем начале (Mitchell et al, 1993). Основу групповой терапии обычно составляет когнитивно-поведенческий подход (как наиболее универсальный), однако в зависимости от состава группы и направленности ведущих, часто применяют комбинированные подходы; например, Shina et al (2005) составили комбинированную программу КПТ, дополненную тренингами ассертивности и повышения самооценки пациентов. С помощью этих дополнений удалось значительно повысить долю пациентов, которые смогли пройти групповой курс до конца, т.е. получили наиболее эффективную помощь.

Семейная психотерапия показана подросткам, все еще проживающим совместно с родителями (leGrande et al, 2003); она полезна и взрослым, особенно при наличии проблем в семейных отношениях (Schwartz et al, 1985). Кроме того, целью семейной психотерапии может стать помощь детям матерей, страдающих НБ (Agras et al, 1999; Stein et al, 1994; Stein et al, 2006).

В заключение коснемся возможности психотерапевтической самопомощи. Хотя эффективность ее обычно оценивается невысоко (см., например, Halmi, 2005) иногда это – единственная альтернатива профессиональному лечению. В этом плане интересно исследование Картер с сотр. (Carter et al, 2003), проведенное на женщинах, ожидающих своей очереди на получение лечения в одном из центров. 85 потенциальных пациенток были разбиты рандомизированно на три группы, две из которых получили для самостоятельных занятий пособия по самопомощи (сходного уровня сложности и качества), одно когнитивно-ориентированное, другое – общего типа. После 8 недель интервенции обе группы показали одинаковый положительный эффект (снижение частоты булимических эпизодов) по сравнению с контрольной группой, что дает основание авторам рекомендовать такую самопомощь как первый шаг при лечении НБ в случае, когда непосредственное оказание врачебной помощи предполагается, но задерживается. Отметим, что в российских условиях это особенно актуально, так как многие больные НБ по финансовым причинам не могут позволить себе психотерапевтическое лечение или вынуждены временно отложить его. В этом случае единственной альтернативой психотерапевтическому лечению является лекарственное.

Лекарственная терапия, кроме того, часто является единственным вариантом лечения для той значительной части пациентов, которая слабо или совсем не реагирует на психотерапию. Walsh et al (2000) на примере группы пациентов, которые плохо поддавались обычной психотерапии (для КПТ это имеет место примерно в 50% случаях) показали положительный эффект лекарственной терапии во многих (но не всех) случаях.

Основными лекарственными средствами лечения нервной булимии являются антидепрессанты. Этот выбор можно было бы связать с характерным негативным аффектом и соответствующим расстройством настроения, однако есть данные, что антидепрессанты полезны и в тех случаях, когда явная депрессивная симптоматика у больных НБ отсутствует (Pope et al, 1983). В 80-х годах применяли преимущественно трициклические соединения: impramine (Pope et al, 1983; Agras et al, 1987), desipramine (Hughes et al, 1986; Blouin et al, 1988), amitriptiline (Mitchell, Groat, 1984), а также trasodone (Pope et al, 1989) и phenelzine (Walsh et al, 1984).

Начиная с 90-х основным препаратом стал антидепрессант группы СИОЗС (селективных интибиторов обратного захвата серотонина) fluoxetine. Первое же мультицентровое исследование флуоксетина (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992) показало, что лечебные дозы для НБ в 2-3 раза превышают обычные (в то время как для других препаратов дозы при лечении депрессии и НБ совпадают) и составляют 60-80 мг/день. Препарат, как правило, хорошо переносится, и врач может сразу начать с лечебной дозы 60 мг/день, уменьшая ее при необходимости в случае появления побочных эффектов (Goldstein et al, 1995; Romano et al, 2002; Goldstein et al, 1999). Флуоксетин обычно обуславливает быстрое снижение булимической симптоматики, при этом полный курс лечения обычно составляет 2-3 месяца. Кроме того, в исследовании Romano et al. (2002) была показана эффективность флуоксетина для профилактики рецидивов НБ у тех больных, которые успешно завершили лекарственный курс (8 недель по 60 мг/сутки). Эта группа «респондеров» (т.е. больных, для которых препарат оказался эффективным) была разбита на две подгруппы, одна из которых (n=76) продолжала получать флуоксетин, а вторая (n=74) получала плацебо. Эксперимент продолжался 1 год, при этом в первые 3 месяца рецидив дали 12 человек в первой группе (16%) и 20 человек (27%) во второй; по истечении года соответствующие цифры 17 и 22 (22% и 30%).

Комбинированная терапия. Исследования такого рода очень важны как моделирующие клиническую ситуацию, когда врач использует различные психотерапевтические методы в комбинации с лекарственной терапией чтобы наилучшим образом помочь конкретному больному. Соответствующих работ немного, и данные их противоречивы. Одни авторы считают, что комбинированная терапия не эффективней обычной психотерапии (Agras et al, 1992; Fichter et al, 1991, Mitchell et al, 1990). С другой стороны, в обзоре по сравнительной эффективности (Bacaltchuk et al, 2001) делается вывод, что комбинированная терапия по некоторым параметрам дает лучшие результаты.

Очевидно, для выявления возможностей комбинированной терапии требуется, с одной стороны, учитывать, какие именно методы и лекарства комбинируются, а с другой стороны, идентифицировать группы больных, по отношению к которым конкретные сочетания показывают наибольшую эффективность. В этом ключе поставлена работа Walsh et al (1997), в которой изучались следующие вопросы:

«1) сравнительная эффективность психодинамически-ориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии; 2) имеет ли смысл дополнительная психотерапия для больных, которые плохо отреагировали на первый антидепрессант – дизипрамин (отсутствие эффекта или плохая переносимость) и поэтому получали второй – флуоксетин; 3) имеет ли преимущество комбинированная терапия перед лекарственной».

В результате делается вывод, во-первых, о преимуществе КПТ и, во-вторых, что для рассматриваемого двухстадийного лекарственного лечения дополнительная психотерапия приносит «умеренную пользу».

Этот пример демонстрирует сложность комбинированного исследования, как многофакторного, и относительный характер получаемых результатов, т.к. как выводы, полученные на определенной группе больных, могут быть неприменимы к другой группе. С учетом того, что «в настоящее время никак не удается прогнозировать, какие именно пациенты с булимией отреагируют на тот или иной вид лечения» (Halmi, 2005) можно сделать вывод, что выделение групп пациентов, чувствительных к тому или иному виду лечения или их комбинации, является первоочередной задачей с точки зрения клинической практики.