ОбучениЕ

Материнская фигура в групп-аналитической психотерапии больных шизофренией и их родственников

Автор: Цапенко А.И.

Данное название статьи выбрано потому, что главные психологические проблемы как больных шизофренией, так и их родственников лежат в области взаимоотношений с матерями.

Общая характеристика психологических проблем больных шизофренией и их матерей

В групп-анализе больных шизофренией в основном актуализируются и прорабатываются психологические проблемы, связанные именно с материнской фигурой.

Приведем некоторые из них. У пациентов обычно существует множество конфликтов и сложностей в коммуникации с матерью, а также с ближайшим окружением и широким социумом. Больные с разной степенью осознанности воспринимают своих матерей как всемогущих и контролирующих, а себя как полностью зависимых, беспомощных и «не имеющих права на свою жизнь». Их Эго отличается слабостью и недифференцированностью с внутренним материнским объектом. Реальные отношения с матерью, как правило, характеризуются симбиотичностью, созависимостью, гиперопекой в сочетании с отвержением. Феноменологически они могут переживаться как «быть единым целым», по словам одной матери. В таком недифференцированном любовном единстве в то же время создаются условия для поглощения идентичности друг друга, конкуренции интересов в детско-родительской паре за место в этом «едином целом», «выдавливания» друг друга. Неизбежно возникает страх поглощения,  идентичность обоих членов пары страдает, интересы каждого из них постоянно подменяются интересами другого и им самим зачастую не понятны. Одновременно очень велик страх сепарации. Подобные сложности воспроизводятся больными и в отношениях с другими людьми. Проблемы с границами идентичности затрудняют больным шизофренией нахождение дистанции в отношениях, при которой удается быть с другими людьми и не терять себя. Им трудно переносить что-то отличное от них. В то же время они боятся разрушить другого человека проявлением своих жизненных интересов и потребностей. Перечисленные выше проблемы приводят к конфликтам, социальному избеганию и изоляции больных, что ухудшает их клиническое состояние, мешает самореализации и ухудшает качество жизни.

В группах родственников (преимущественно матерей пациентов) на первый план выходят переживания участниц по поводу своей материнской роли, которая, как обнаруживается в процессе психотерапии, во многом определяется их опытом взаимодействия со своими  матерями. 

Часто встречающейся общей особенностью взаимоотношений больных и их матерей со своими матерями является дефицит принятия их «такими, какие они есть» материнской фигурой, а также недостаточность «материнской» функции контейнирования. [1].

Особой проблемой, как для больных, так и для их матерей является совладание с сепарационной тревогой. Впрочем, регуляция и других аффектов агрессивного и сексуального характера часто недостаточна.

Матери в реальных отношениях со своими больными детьми, как правило, попадают в ситуацию жесткого полярного распределения ролей между ними, при котором пациент беспомощен и инвалидизируется, а матери взваливают на себя все семейные обязанности, сверхконтролируют больного, отказывают себе в личной жизни, жертвуя всем, что приводит их к истощению. Они в основном рассматривают себя как функциональное приложение к больному, оказывающее ему помощь. За психотерапевтической помощью они обращаются часто в крайней степени переполненности аффектами гнева, стыда, вины и отчаяния от своей беспомощности в оказании помощи больному. Другими  словами реальные материнские фигуры пациентов совмещают в себе две расщепленные психические части —  идеализированный образ себя как всемогущей контролирующей матери и обесцененный образ беспомощной, истощенной, не имеющей права на свою жизнь и лишенной этой жизни матери.

Необходимо отметить, что общей чертой всех матерей, проходивших психотерапию в нашей Программе, являлось наличие в истории их семей поразившего нас чрезвычайно социально травмирующего опыта во времена репрессий и/или Великой отечественной войны и послевоенных лет. Недостаток заботы о них во многих случаях был связан с физической невозможностью выполнения их матерями своих функций в связи с их отсутствием или необходимостью решать проблемы выживания. (Например, мать погибла, уехала в город зарабатывать на жизнь, осталась одна и вынуждена работать днем и ночью, чтобы прокормить множество детей, члены семьи разделились и потеряли друг друга и т.д.). Отсутствующая мать сознательно или бессознательно воспринималась как «плохая мать, бросившая своих детей». Как показала психотерапия некоторых участниц группы, в их семьях, члены которых пострадали от репрессий, скрывалась  информация о происхождении и о родственниках из-за страха разоблачения и репрессий, что внесло свой вклад в проблемы идентичности этих матерей. Вклад социальной травмы в психологические проблемы в семьях психически больных людей (наряду с другими факторами био-психо-социальной природы шизофрении) является неисследованной темой в отечественной психологии.

Материнская фигура в процессе групп-аналитической психотерапии пациентов

Групп-аналитическая психотерапия предоставляет возможность проработки материнского переноса на разных уровнях группового процесса. Члены группы, развивая сложный множественный перенос, разыгрывают и прорабатывают связанные с материнской фигурой проблемы в разнообразных отношениях с терапевтами, ко-терапевтической парой, участниками и группой-как-целым (которая на символическом уровне отождествляется участниками с материнской структурой). 

Кроме того, анализ показал, что все группы пациентов в нашей Программе проходили схожие друг с другом этапы развития групповой динамики, описанные нами ранее [1,2], и сопоставимые также со стадиями  различных теорий детского развития (например, М. Малер, М. Кляйн). Соответственно на каждой стадии имеются свои задачи развития отношений с материнской фигурой.

Рассмотрим некоторые проявления материнского переноса пациентов.

1. Групп-аналитическая группа-как-целое оказывается тем объектом, который способен мотивировать больного шизофренией на психическое развитие и изменения. Как не вспомнить идею Мелани Кляйн о том, что главной движущей силой психического развития ребенка является потребность в отношениях с матерью. Ради либидинозной связи с группой, символически отождествляемой с материнской фигурой, пациенты находят в себе силы и желание изменить свой режим (рано встать, чтобы прийти в группу, тогда как раньше проблемой было собраться к обеду), преодолеть свои страхи и боль контакта с другими людьми, переносить терапию, самопознание, открыться изменениям. Либидинозный материнский перенос на группу в целом является, по нашему мнению, организующим процессом, способствующим интеграции, установлению связей, целостности, двигателем развития.
2. В первые 2-3 месяца психотерапии актуализируются ранние отношения пациентов с материнской фигурой, что в целом характерно для начального этапа групп-аналитической психотерапии. Специфичным для групп больных шизофренией является наличие крайне жесткого расщепления в качестве преобладающей групповой и индивидуальной защиты. Оно в первую очередь проявляется в бессознательной групповой фантазии о всемогущей материнской фигуре и беспомощных, зависимых инвалидах. Кроме того, содержательно расщепление может проходить по любому основанию: полу, музыкальным пристрастиям, наличию или отсутствию опыта групп-аналитической психотерапии у участников (старенькие и новенькие), здоровью и болезни (делающих человека «абсолютно счастливыми» или «абсолютно несчастными») и т.д. Главное, что расщепленные части (неважно чего) находятся в непримиримом конфликте, конкуренции, «стремлении вытеснить» друг друга. Вероятно, это объясняется регрессом пациентов к уровню психического функционирования, характеризующемуся отсутствием целостного восприятия объекта. Однако, это также похоже на символическое проявление детско-родительской конкуренции, представленной  в объектных отношениях больного, и разыгрывающейся на разных уровнях группового процесса.

Так, например, детско-родительская конкуренция смещается на уровень взаимоотношений между участниками группы. Пациенты стремятся вытеснить других членов группы, борясь за терапевтов как идеализированный источник «питания» и помощи, но также и из-за непереносимости отличий в других людях, угрожающих их слабой идентичности. Как процитировала одна пациентка героя О. Генри: «Боливар не вынесет двоих», демонстрируя тем самым близкую пациентам на данном этапе психотерапии идею, что «выжить» в отношениях может только один. В качестве примера содержания группового процесса на данном этапе, согласующегося с гипотезой о разыгрывании детско-родительской конкуренции посредством расщепления, можно привести яростный конфликт между занимавшим подростковую психопатизированную позицию молодым человеком и женщиной с материнским морализаторством. Молодой человек звонил терапевтам и требовал удаления из группы своей противницы, которая в свою очередь обесценивала все сказанное им.

В контрпереносе на этом этапе психотерапии ко-терапевтическая пара берет на себя разные части расщепления, конфронтирующие или отрицающие друг друга. Это может выражаться в том, что один ведущий воспринимает все исключительно эмоционально, второй – только рационально, и это вызывает взаимное непонимание. Или в том, что один ведущий воспринимает одну часть действительности, а другой – другую, вплоть до  выпадения восприятия целых кусков фактически происходившего на сессии и т.д. В такой ситуации помогает только знание, что это результат расщепления, которое позволяет справиться с аффектами, вызванными конфронтацией расщепленных частей.

Схожий процесс может разыгрываться и в супружеской паре родителей пациентов, которую очень часто покидает отец.

К концу данного этапа психотерапии благодаря интегрирующим вмешательствам групп-аналитиков, эмпатии, герменевтическому пониманию символического смысла высказываний пациентов и происходящего в группе, выделению вклада каждого участника в групповой процесс происходит смягчение противостояния между частями группового расщепления, устанавливаются связи между конфронтирующими участниками, темами, ведущие обретают способность к некоторому совмещению видения группы. Таким образом, происходит первичная интеграция на всех уровнях группового процесса. Формируется группа-как-целое, воплощающая собой материнскую фигуру как более целостный образ.

3. Границы и структура группы также символически отождествляются с материнской фигурой. Атака больными шизофренией границ группы – опозданиями, пропусками, досрочным выходом из группы – является одним из основных способов выражения данными пациентами агрессии и деструктивности, связанных с негативным материнским переносом, особенно на первых двух этапах терапии (до 6-10 месяцев). (Позже пациенты развивают большую способность выражать свои чувства словами в группе и количество отыгрывания в действии уменьшается).

В предыдущих работах [2] мы выделили наличие специфического группового и устойчивых индивидуальных стилей посещения группы больными шизофренией. На материале 7 двухгодичных групп, в которых участвовали 97 пациентов, была посчитана средняя посещаемость пациентами групповых сессий. Посещаемость в среднем составляла  58% времени и варьировала у отдельных пациентов от 22 до 91% времени работы группы. Не имея статистики посещения в невротических группах, интуитивно представляется, что в них посещение превышает 60 % процентов времени. Гипотетически о данном групповом стиле посещения (пациенты посещают примерно две трети времени терапии) можно думать как о специфическом характере связи с материнским объектом у больных шизофренией. Также было выявлено, что пациенты имеют свой индивидуальный стиль посещения, который является устойчивой характеристикой не только в рамках  одной группы, но и от группы к группе. Среди типов индивидуальных стилей посещения можно выделить такие как: «регулярно посещающий, заканчивающий курс групповой терапии», «регулярно посещающий, выходящий из группы за полгода до окончания», «редко посещающий», посещающий «в ритме вальса» (две сессии ходит, одну пропускает), посещающий по 8-12 занятий, делает долгий перерыв, снова посещает 8-12 занятий (что составляет время формирования первичной привязанности к группе) и др. Похоже, что пациенты дозируют свою привязанность к группе каждый в своем стиле, что, по нашему мнению, соотносится с характером отношений с материнским объектом. Если эта гипотеза верна, то предоставление пациентам с редкими стилями посещения возможности участвовать в группе так, как только они и могут (если, конечно, это не становится разрушительным для группы в целом), это уникальный шанс для них оздоровить свои объектные отношения и хотя бы частично решить связанные с ними психологические проблемы. Качественный анализ результатов их терапии свидетельствовал о некотором укреплении их Эго. При прохождении второго двухгодичного курса групп-аналитической психотерапии процент посещения данных пациентов немного увеличивался.

Шизоидно-параноидным реагированием – фрагментацией, «рассыпанием» группы, отыгрыванием пропусками – пациенты реагируют в первую очередь на тревогу по поводу сближения и сепарации.

В связи с пропусками, атакующими границы группы, у участников и терапевтов в контрпереносе возникает страх распада группы. Его высокая интенсивность является характерной чертой именно для групп с психотическими пациентами.  Наиболее выражен данный страх на втором этапе групповой динамики (3-10 месяц терапии). К этому времени формируется первичная привязанность участников к группе-как-целому.

С одной стороны, у участников сразу появляется страх ее потерять. Во всех группах на этом этапе поднимались темы смерти, ранней смерти группы, смерти матери, символически или прямо выражающие страх потерять мать, от которой зависят пациенты, и суицида из-за страха потерять мать. Например, в одной группе участница рассказывала, что ее поразили мамонт с мамонтенком в палеонтологическом музее – «раз умерла мать, то умрет и мамонтенок»; в другой группе на фоне разговоров  о невыносимой тревоге, суицидальных мыслях, которые появляются, когда мама уходит из дома, два участника покинули группу, а в дальнейшем были госпитализированы в связи с суицидальными намерениями. Участникам требовалось подтверждение их значимости для группы и терапевтов.  Например, одна участница говорила о том, что «инвалид хотел покончить с собой, но люди его удержали»;  в другой группе все участники по очереди заявляли о своем выходе из группы, посещали, как положено по правилам, последние четыре занятия, получали на них очень много внимания и оставались.

С другой стороны, возникает страх поглощения объектом привязанности, потери своей идентичности. Символически восприятие материнской фигуры на данном этапе можно отразить образом Бабы Яги, которая кормит детей, чтобы съесть их. Посещаемость в это время хуже всего. Особенно мужчинами, по-видимому, страх поглощения гендерно у них выражен больше, чем у женщин. Например,  пациент мужчина покинул группу, когда получил от терапии заметную пользу, испугавшись обязательств. Он пояснил, что «если принять дорогой подарок, то потом трудно будет отказать подарившему, а характеры у всех разные».

На этом этапе ведущим трудно определиться с составом групп, понять, пропускают участники или они покинули группу. Одни ведущие назвали это время «разброд и шатание», другая терапевт описывала свой контрперенос по отношению к группе как чувства матери, прислушивающейся «жив ли ребенок, дышит ли?».

Совладание с тревогой распада группы при выходе или пропусках отдельных участников является для больных шизофренией хорошим тренингом контейнирования страха фрагментации, аннигиляции, психоза. Опыт сохранения группы (как материнского объекта и объекта для идентификации) закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности, позволяет им проявлять себя без страха разрушить другого (терапевтов, группу, символическую материнскую фигуру).

Таким образом, на уровне переноса на группу-как-целое разыгрывается и в определенной мере оказывается разрешенным описанный выше конфликт между желанием связи, слияния и страхом поглощения, свойственный больным шизофренией во взаимоотношениях с их материнской фигурой.

4. Еще одним проявлением материнского переноса пациентов на группу-как-целое, о котором хотелось бы упомянуть это отношение больных к группе в одном из ее специфических аспектов. Анализ посещения больными шизофренией всех групп выявил специфичный групповой феномен, заключающийся в том, что почти никогда на сессию участники не приходят полным составом группы. Всегда кто-нибудь отсутствует.  Подобная неполная структура группы в рамках сессии очень напоминает ту неполноту и расколотость во внутренней организации психики больных шизофренией, которую описывают многие авторы [3,4,5]. Феномен стабилен как внутри отдельных групп, так и от группы к группе. Если вначале ситуация постоянного отсутствия кого-либо из участников переживается ими как то, что группа неполноценная, «плохая», потому что маленькая или неполная, то в процессе терапии происходит признание пространства группы как ценного. Это происходит наряду с постепенным принятием ограничений и несовершенства родительских фигур, терапевтов, терапии и самих пациентов.

Подводя итог, можно сказать, что на начальном этапе психотерапии (первые 2-3 месяца) проявляется материнский перенос на уровне частичных объектов. Он обращен на группу-как-целое, на ко-терапевтическую пару, на участников и к концу этапа между частями появляется первичная интеграция. В дальнейшем (следующие 6-8 месяцев) имеет место негативный материнский перенос, связанный с тревогами сепарации и поглощения и выражающийся в атаке на границы группы, вызывающий страх распада группы как у участников, так в контрпереносе у ведущих. Этап заканчивается первичным разрешением конфликта между желанием связи и страхом поглощения при установлении контактов с другими людьми (с материнским объектом), группа сплачивается. На 10-14 месяцах психотерапии пациентам удается проработать зависть и выразить гнев по отношению к всемогущей материнской фигуре, устанавливающей свои законы, в результате чего эти чувства смягчаются, и возникает более целостное (включающее любовь и недовольство) отношение к материнской фигуре, ее большее принятие. Терапевтам на этом этапе требуется толерантность к направленным на них аффектам ненависти и любви. На заключительном этапе терапии прорабатывается сепарационная тревога по отношению к  материнскому объекту, группе, психотерапии, признаются результаты терапии, собственные возможности и ограничения, переживается грусть разлуки, радость освобождения и надежда на будущее.

Обычно вначале психотерапии материнская и отцовская роли довольно жестко распределяются между ведущими. В дальнейшем навязанная путем проективной идентификации жесткость ролей уменьшается и у обоих ведущих появляется возможность осуществлять и материнские и отцовские функции, в зависимости от индивидуального творческого отклика ведущих на процессы в группе.

Материнская фигура в процессе групп-аналитической психотерапии матерей пациентов

Тема «плохой матери» являлась одной из ключевых на протяжении всей психотерапии родственников. Матери больных шизофренией осознанно или неосознанно считают себя «плохими» матерями, имеют претензии к собственным «плохим» матерям и могут воспринимать психотерапевта и группу как «плохую мать». Фантазия о «плохой матери» существует наряду с фантазией об «идеальной матери». Для психотерапевтов это ставит задачи рефлексии контрпереноса, разграничения фантазий участников о них как о «плохой» или «идеальной» матери с тем, как они в действительности заботятся о группе, разидентификации с подобными ожиданиями и выбора вмешательств, основанных на учете реальности, интересов развития участников и группы, а не отыгрывании контрпереноса.

Вначале психотерапии родственникам сложно говорить о себе, они презентуют себя через проблемы больных, неспособны дифференцировать свои и их потребности, неизменно вызывая у терапевтов после сессии ощущение «мертвой группы», «безжизненности» самих этих матерей.  Все ведущие групп отмечают, что подобный контрперенос от групп родственников разительно отличается от контрпереноса от групп пациентов,  вызывающих очень живые, экзистенциальные чувства. Эти ощущения от групп противоположны привычным, сознательным ролям, в которых обычно выступают активные, деятельные родственники и беспомощные лишенные энергии больные. Вероятно, это связано со специфическим распределением расщепленных частей психической реальности в диаде родственник–больной и работой проективной идентификации. Ощущение «мертвой» группы от родственников и «живой» группы от пациентов было максимально выражено на начальных этапах группового процесса (минимум первые 2-3 месяца и более). Этот феномен представляется важным и пока не получил должного объяснения.

В процессе психотерапии происходит дифференциация потребностей матерей от нужд их детей. У членов группы появляется готовность к обсуждению их личных тем — вины, стыда, деструктивности, сексуальности. Исследуются их страхи оценки и проявления собственной идентичности, связь этих сложностей с личными семейными историями, взаимоотношениями с родительскими фигурами, в первую очередь матерями. Наряду с обозначенным процессом сепарации-индивидуации в группе происходит параллельный процесс и в их жизни. Это выражается в том, что появляется личная жизнь у их больных детей (например, они начинают встречаться с противоположным полом, женятся, впервые едут отдыхать отдельно, кому-то удается адаптироваться в палате среди пациентов во время госпитализации, начать посещать психолога и т.д.), у самих матерей возникают связанные с их личным интересом отношения (например, восстанавливается связь с бывшим мужем и другими родственниками, начинается флирт на работе и др). На фоне таких изменений возникает много сепарационной тревоги, членами группы выражается гнев по отношению к значимым в их жизни людям.

В групповом обсуждении появляется тема «зеркала», имеющая символический смысл отражения матерью идентичности ребенка. По словам многих участниц, матери часто неадекватно оценивали их, что исказило представление о себе членов группы, сформировало низкую самооценку. На данном этапе психотерапии матери пациентов обнаруживают и в себе схожие реакции уже по  отношению к собственным детям и другим членам семьи. Группа выполняет функцию зеркала для участников: они делятся тем, как воспринимают друг друга, видят себя глазами других, сверяют свое видение с реальностью других людей. Интересно, что в одной из групп тема зеркала возникла благодаря пограничным по отношению к группе феноменам – накануне одной из сессий у одной участницы взорвалась от внутреннего давления стеклянная дверь, у другой – лампочки на работе, у третьей ночью треснуло зеркало и т.д.

Наряду с этими событиями параллельным процессом было переживание участницами гнева на своих матерей за искаженное отражение их идентичности. Когда велась эта группа, супервизоры сделали предположение о том, что эти события могут символизировать страх родителей перед психозом у их детей, под гнетом которого постоянно находятся родственники. Если принять эту гипотезу, то можно выделить общее в переживаниях родственников и пациентов. И у тех и у других на определенном этапе терапии актуализировался гнев на всемогущую материнскую фигуру и одновременно появлялся страх психоза. Возможно, страх психоза является защитой от гнева на материнскую фигуру.

Возвращаясь к описываемому этапу терапии родственников, происходящие у них изменения ассоциируются с описанной М. Малер подфазой дифференциации в развитии младенца,  когда он начинает отделять себя от материнского объекта, «вылупляется» его личность. Именно это ощущение – проявления их личности – в контрпереносе возникает у терапевтов от группы родственников. Участницы перестают стыдиться, бояться оценки группы и делятся очень личным материалом.

Примером некоторого переходного состояния отдельности своей личности от внутренних объектов, промежуточного состояния сепарации с детьми может служить рассказ одной из матерей. Она впервые пошла на художественную выставку одна без больной дочери (дочь в первый раз уехала одна в отпуск, которым наслаждалась, не смотря на некоторые проблемы). Рассматривая картины, женщина пыталась представить, как бы их восприняла ее дочь, по ее словам: «смотрела ее глазами». Она была одна, но пока еще с «общими глазами на двоих».

В процессе терапии родственников происходит сепарация с внутренним материнским объектом, прощение и принятие матери такой, какая она есть, параллельно идет процесс принятия себя. Например, одна участница рассказала, что мать оставила ее брата на воспитание родственникам, а сама уехала в город. Понимание жизненных обстоятельств и глубокое принятие другими членами группы ее матери, оставившей своего ребенка, оказалось очень терапевтичным для всех матерей этой группы. Участнице это помогло справиться с сильнейшим стыдом за свою мать и за себя (как «ущербную» дочь «плохой» матери, также ставшую «плохой» матерью), всю жизнь преследовавшим участницу и не позволявшим ей «жить», проявляя себя как полноценного человека.

В заключение можно сказать, что двухлетний курс групп-аналитической психотерапии позволяет решить проблемы созависимости родственникам, изначально не испытывающим больших затруднений в каких-либо областях, кроме взаимодействия с больным. Контейнирующее пространство групп-аналитической группы подобно заботливой принимающей матери позволяет справиться с аффектами, которыми переполнены родственники больных шизофренией, и в определенной степени, восполнить часто встречающийся у матерей пациентов дефицит заботы о них и принятия их такими, какие они есть. Психологическая проработка нарциссических проблем позволяет существенно увеличить уверенность в себе, укрепить Эго, стать более успешными матерями, помочь себе и своим больным детям. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая // Психоаналитический вестник.  2006. № 15.
2. Цапенко А.И. Опыт организации групп-аналитической психотерапии для людей с проблемами психического здоровья и их родственников // Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 год. Выпуск 11. Когито-Центр, 2015 г.
3. Дюбор П. Психотическая структура // Бержере П. (ред.) Психоаналитическая патопсихология. М.: МГУ, 2001.
4. Тэхкэ В. Психика и ее лечение. М.: Академический проект, 2001.
5. Gabbard G.O. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington, DC: American psychiatric Press, 2004.

[1] Функция контейнирования заключается в предоставлении внутреннего пространства психики матери для размещения неподконтрольных  ребенку разрушительных аффектов и помощи в совладании с ними. Контейнирование успокаивает ребенка и служит моделью для идентификации, позволяющей научиться самостоятельно справляться со своими эмоциями.