ОбучениЕ

По ту сторону болезни.

Автор: Шутков А.Е.

Немедицинское психотерапевтическое участие клинического психолога в лечении становится всё более распространенной практикой, доказавшей свою эффективность в рамках сочетанной терапии. Медицинский и психологический аспекты суть две стороны единого процесса болезни здорового человека. Какая из этих двух сторон будет находиться в фокусе внимания специалиста, определяется клинической ситуацией его взаимодействия с пациентом, а также стадией болезни, этапом лечения и др. факторами.

Внимание клинициста естественным образом направлено на симптомы болезни, через которые она проявляет себя и по которым диагностируется. Этиологические и патогенетические факторы, которые, как правило, остаются в широких пределах вариативности нормы, до момента манифестации болезни интересуют врача значительно меньше. Степень воздействия этих факторов регулируется не столько медицинскими вмешательствами врача, сколько характерным стилем реагирования пациента, его адаптационным ресурсом и является отражением целостной системы жизнедеятельности человека. Если верно, что болезнь является продуктом нормальной жизнедеятельности здорового человека, то диагностика индивидуальной нормы оказывается столь же актуальной, как и диагностика болезни. Забывая об этом, мы подпадаем под своего рода «очарование» симптома:

• симптомы захватывают внимание пациента, потому что проблемы, которые возникают, чреваты для него потрясениями привычного самоощущения и жизненного уклада, когда устоявшиеся нормы становятся не просто трудными, но практически нереализуемыми;
• симптомы захватывают внимание врача, потому что, во-первых, он — врач и, во-вторых, потому что в его руках целый арсенал средств купирования симптоматики, средства коррекции и нормализации текущего состояния;
• симптомы захватывают внимание психолога в силу, как правило, теоретических предустановок последнего, при этом, он — как никто другой — заинтересован в преодолении своего «зачарованного» состояния.

Не имея или сознательно отказавшись от приемов и инструментов прямого (медицинского) воздействия на симптом, психолог формирует собственный инструментарий для объективации и операционализации потенциально опасных актуальных и/или личностных изменений в пациенте, а также для учета фактора медицинских вмешательств со стороны врача. Психолог опосредствует свое воздействие на болезнь личностью пациента, что означает работу, главным образом, на стороне здоровья пациента.

Систематическая работа с пациентом в условиях стандартного сеттинга дает возможность наблюдать и анализировать в динамике качество контакта, содержательность сессий, соблюдение договоренностей и другие параметры актуального взаимодействия. Рабочие гипотезы и интерпретации непосредственно соотносятся со стандартной и типичной для данного пациента терапевтической ситуацией.

Психолог опирается на сеттинг как на стандартный диагностический инструмент: невозможность сохранения сеттинга (ни в какой его модификации) является значимым объективным показателем обострения симптоматики и выхода психолога к границе собственной компетенции. Данный инструмент может быть учтен и взят на вооружение врачем как один из аспектов его взаимодействия с пациентом в продромальный и ремиссионный периоды, когда купирована острая симптоматика.

Внетерапевтические события, о которых клиницист узнаёт, как правило, со слов пациента и его близких, имеют проекцию на психодинамику перипетий психотерапии, непосредственно переживаемых в переносно-контрпереносных отношениях с пациентом. Картина течения болезни внутри и вне психотерапевтического сеттинга может существенно различаться. В этом случае, психопатологические симптомы локализуются преимущественно в одной из указанных областей. Например, улучшение состояния и общего функционирования пациента в повседневной жизни может сопровождаться эскалацией психопатологической симптоматики в контексте психотерапии. Сохранность рамок сеттинга становится тогда одним из значимых критериев разграничения невроза и психоза переноса, а значит — индивидуальной нормы и собственно болезни, а значит, разграничения компетенций психолога и врача.

Диагностическая значимость сеттинга наиболее очевидна при разделении психологического и медицинского аспектов лечения между специалистами единой комманды, работающей с пациентом. Кроме того, параметры взаимодействия врача-психиатра допускают стандартизацию и соотнесение динамики переносно-контрпереносных конфигураций с динамикой психиатрического лечения.